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Programação inicial de DBS (Deep Brain Stimulation)

A programação de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) é um procedimento que demanda profissionais altamente especializados e que pode demorar alguns meses. A programação inicial geralmente é realizada algumas semanas após a cirurgia, quando o efeito de inserção dos eletrodos termina. É necessária adaptação às especificidades de cada paciente e monitoramento contínuo dos ajustes e resultados. Com a crescente aplicação da DBS no tratamento de diversas condições neurológicas e psiquiátricas, o desenvolvimento de diretrizes e protocolos específicos se mostra cada vez mais relevante, buscando aprimorar os resultados do tratamento e expandir o conhecimento sobre essa importante técnica terapêutica.


Uma das primeiras etapas desse procedimento é checar a posição dos eletrodos nas imagens pós-operatórias. Esse procedimento pode já servir para prever determinados efeitos adversos relacionados à estimulação de estruturas indesejadas. Checar a impedância dos eletrodos é a etapa seguinte, para garantir que há integridade do sistema implantado (hardware). Impedâncias muito baixas denotam curto circuito e impedâncias muito altas, circuito aberto.


Em seguida, a janela terapêutica de cada contato é estabelecida na configuração monopolar, na chamada "revisão de contatos monopolar", aumentando-se a amplitude para cada um dos contatos. Sugere-se que os parâmetros de estimulação sejam configurados da seguinte maneira: gerador de impulso deve ser selecionado como ânodo (+) e um contato do eletrodo como cátodo (-), com largura do pulso de 60 μs e frequência de 130 Hz. Durante essa revisão, somente a amplitude é modificada, com incrementos de 0,5 mA ou V. Os outros parâmetros (largura do pulso e a frequência) são mantidos contantes.


Dá-se preferência à avaliação da rigidez durante cada etapa de aumendo de amplitude, pois ela se altera rapidamente após a mudança de configuração, não flutua, e não sofre fadiga, como a bradicinesia. Observe que o tremor tende a flutuar e piorar com a ansiedade: no entanto, pode melhorar durante a programação inicial. Esse procedimento garante maior eficiência para os ajustes dos parâmetros de estimulação, garantindo resultados terapêuticos adequados e minimizando os efeitos colaterais indesejados.


O contato selecionado para o início da estimulação será aquele com a maior janela terapêutica. Esse contato será aquele que tiver efeitos terapeuticos com a menor intensidade de estimulação, e também aquele em que os efeitos colaterais só ocorram com intensidades de estimulação mais altas.


A estimulação geralmente é iniciada com amplitudes baixas, ao redor de 1-1,5 mA. Depois de iniciada a estimulação, é necessário que sintomas axiais, como problemas de marcha, e a ocorrência de discinesias sejam cuidadosamente monitorados, pois podem ser tardios, ou seja, não aparecem agudamente na primeira sessão de programação.


O processo de otimização da programação envolve ajustes lentos ao longo de 4 a 6 semanas. Nesse processo, a estimulação deve ser aumentada gradualmente, ao mesmo tempo em que a medicação dopaminérgica deve ser reduzida. Redução de dose de medicação dopaminérgica geralmente é conseguida com a estimulação do STN, enquanto, na estimulação do GPi, não é feita significativa redução de dose.


Essa abordagem permite ajustar adequadamente os parâmetros de estimulação e as doses de medicamentos, garantindo um tratamento eficaz e personalizado, que resulta na melhoria dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes


Em aparelhos com tecnologia Percept, como os fabricados pela Medtronic, o processo de seleção do melhor contato é dependente da detecção de frequência beta nos potenciais de baixo campo (LFPs - low field potentials). A abordagem guiada por LFP, utilizando o "Brain Survey", é baseada na correlação conhecida entre a atividade da banda beta e a gravidade dos sintomas motores da doença de Parkinson (PD).


Teoricamente, o contato mais próximo à fonte das frequências de banda beta é o mais eficaz para a estimulação crônica. Depois de selecionado o contato, a estimulação é iniciada em configurações baixas (geralmente 1-1,5 mA ou Volts). É interessante que o efeito da estimulação nos sintomas axiais seja avaliado após cerca de 30 minutos do início da estimulação, e que seja dada uma dose de levodopa para avaliar a ocorrência de discinesias e de efeito anti-cinético da DBS.






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