O Tremor de Holmes (TH), inicialmente descrito por Gordon Holmes em 1904, é uma entidade clínica rara no âmbito dos distúrbios do movimento. Definido como um movimento involuntário, rítmico e oscilatório que afeta uma ou mais partes do corpo, todo tremor deve ser classificado com base em suas características clínicas, presença de outros sinais neurológicos e influência de medicamentos ou álcool.
Sir Gordon Morgan Holmes
Entre a variedade de tipos de tremor, o TH emerge como um enigma tanto em sua complexidade clínica quanto em sua heterogeneidade patológica. Esse tremor geralmente se manifesta com um latência de 1 a 24 meses após um insulto cerebral pontual, refletindo possivelmente importância da neuroplasticidade na sua gênese.
A identificação do TH exige um exame clínico rigoroso que inclua não apenas o reconhecimento das características do tremor, mas também a observação de sinais neurológicos adicionais e a interpretação de imagens de ressonância magnética cerebral.
O TH não é apenas atribuído a lesões cerebrais pontuais, mas resulta principalmente de alterações funcionais nos circuitos dentado-rubro-talâmicos e nigroestriatais. Embora a causa mais comum de TH sejam eventos cerebrovasculares, outras etiologias como trauma, doenças neurodegenerativas, tumores e infecções também têm sido relatadas.
É importante salientar que o tremor pode ser acompanhado por outras manifestações neurológicas, dependendo da anatomia da lesão cerebral causadora. Dada sua raridade, nosso entendimento do TH é amplamente derivado de relatos de caso e pequenas séries de casos. Até 2016, apenas 155 casos haviam sido relatados na literatura médica. Isso também pode ser atribuído a diagnósticos errôneos frequentes, resultantes de suas complexas características de repouso, postural e intencionais. Em termos de tempo decorrido entre a ocorrência da lesão e o início do tremor, os relatos variam significativamente, reforçando a complexidade e a variabilidade do distúrbio.
O tratamento do TH apresenta, portanto, vários desafios, principalmente devido à sua complexa patofisiologia.
As abordagens farmacológicas mais comuns envolvem o uso de levetiracetam, triexifenidil e levodopa. Em casos tratados cirurgicamente, os núcleos talâmicos ventralis intermedius (Vim) e o globo pálido interno (GPi) são os alvos primários para neuromodulação. Estudos comparativos indicam que a estimulação cerebral profunda nessas regiões resulta em uma supressão superior do tremor em comparação com o tratamento farmacológico isoladamente.
A compreensão dos circuitos neuronais e das trajetórias das fibras envolvidas no TH ainda é objeto de investigação. Dados recentes apontam que o GPi envia projeções inibitórias para a parte anterior do núcleo ventral intermédio talâmico (Vim), que por sua vez se conecta ao córtex motor. A atividade aumentada do GPi inibe a atividade cortical motora, desempenhando um papel crucial no controle postural através de sua ação sobre os músculos axiais e proximais das extremidades.
Em contrapartida, o núcleo denteado envia projeções excitatórias para a parte posterior do núcleo ventral intermediário talâmico (Vim) e, em seguida, para o córtex motor. A atividade cerebelar facilita a atividade cortical motora. As vias dos gânglios da base interagem com as cerebelares através de conexões talamostriatais. Essa complexa rede de interações contribui para a disfunção do sistema nigroestriatal e cerebelotalâmico, que pode ser causada não apenas por lesões em regiões anatômicas pontuais, mas também ao longo de suas trajetórias de fibras.
O fenomenologia do tremor de Holmes frequentemente mostra um tremor unilateral de repouso, intenção e postural que afeta a extremidade, geralmente de forma mais intensa proximalmente do que distalmente. O tremor tem alta amplitude em repouso, que pode piorar com a intenção e ação. A frequência geralmente é inferior a 4,5 Hz, e posturas prolongadas ou mantidas podem acentuar o tremor.
Em suma, o Tremor de Holmes continua sendo uma entidade clínica enigmática que exige uma abordagem detalhista para diagnóstico preciso e manejo eficaz. A medida que avançamos em técnicas de neuroimagem e ampliamos a literatura sobre sua patogênese, espera-se que a precisão diagnóstica e os resultados terapêuticos continuem melhorando.
Referências:
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