Ultrassonografia transcraniana do mesencéfalo e núcleos da base

Introdução

O envelhecimento da população traz consigo novos desafios à neurologia. O esperado

aumento de incidência das doenças neurodegenerativas e vasculares levará, certamente,também a maior frequência das síndromes parkinsonianas. Estima-se, por exemplo, a partir da extrapolação do dado de prevalência, que mostram 150-200 casos de doença de Parkinson a cada 100 mil habitantes, a existência de cerca de 200 mil pacientes com a condição no Brasil.

Este crescente problema de saúde pública implicará, por sua vez, em procura por métodos que possam solucionar a questão “diagnóstico precoce/tratamento neuroprotetor”, de maneira ágil e fidedigna, com baixo custo. A grande sobreposição de sintomas clínicos (bradicinesia, tremor, rigidez, instabilidade postural) em condições tais quais parkinsonismo induzido por drogas, parkinsonismo vascular, doença de Parkinson, tremor essencial e parkinsonismo atípico (nas fases iniciais), aumenta o desafio diagnóstico aos neurologistas. Nesse sentido, a sonografia transcraniana tem se mostrado um método promissor.

Desde a descrição, por Becker et al., 1995, do aumento da ecogenicidade da substância negra como achado ecográfico da doença de Parkinson idiopática, inúmeros estudos têm sido feitos, especialmente sob a liderança de Daniela Berg, na Universidade de Tuebingen, e Uwe Walter, na Universidade de Rostock, para classificar os achados de ultrassonografia transcraniana nas síndromes parkinsonianas e testar a sua acurácia diagnóstica.

Este artigo tem o objetivo de reunir algumas informações disponíveis na literatura científica médica em um guia de referência simples sobre a sonografia transcraniana.

Particularidades do Método

A sonografia transcraniana em modo B foi recebida com ceticismo pela comunidade

médica, em parte pela crença de que um método que necessita se sobrepor a uma janela óssea não teria resolução espacial para ser comparado à ressonância magnética e à tomografia computadorizada. No entanto, os achados têm sido sistematicamente reproduzido por grupos científicos independentes, consolidando o método como suplementar àqueles tradicionais.

Aparelhos de ultrassom habitualmente usados e validados

O aparelho ultrassonográfico deve incluir um transdutor “phased-array”, na frequência de 1,8MHz a 3,5 MHz. Grande parte dos estudos foi realizada no aparelho “Siemens Sonoline Elegra”, porém vários outros sistemas/aparelhos já passaram por estudos de validação, como: Siemens (Sonoline Elegra, Sonoline CF, Acuson Antares, S2000), Advanced Technoly Laboratories(Ultramark 3000, Ultramark 9), Esaote MyLab25, General Electric (Logiq 7), Philips (HDI 5000, SONOS 4500, SONOS 5500, IU22), Toshiba (Aplio, SSH140A)

Técnica do exame

Posição do paciente e transdutor

O paciente é avaliado em decúbito dorsal ou supino, com o examinador sentado próximo a região cefálica da maca de exame. Para o exame de estruturas como o mesencéfalo, núcleos da base e terceiro ventrículo, o transdutor deve ser posicionado em planos axiais pré-definidos na janela acústica temporal, na linha orbito-meatal. Ambos os lados devem ser avaliados.

Planos talâmico e mesencefálico

Para a visualização da estrutura mesencefálica, hipoecogênica e em formato de borboleta, rodeada pelas cisternas basais intensamente hiperecogênicas, o transdutor é

posicionado de maneira paralela à linha orbito-meatal (FIG1A). Para o exame dos núcleos da base, inclina-se o transdutor superiormente cerca de 10 a 25 graus a partir do plano mesencefálico (FIG1B).

FIGURA 1 - Técnica para avaliação dos planos axais: (A) mesencefálico e (B) talâmico

Estruturas visualizadas/ecogenicidade de sinal

No plano mesencefálico, é possível visualizar a substância negra, a rafe mediana, o núcleo rubro e o aqueduto cerebral, sendo os dois primeiros de maior importância clínica. É definida como hiperecogênica aquela estrutura que tenha aumento de área ou de intensidade de sinal em relação ao tecido circundante, e hipoecogênica aquela que tem a área ou a intensidade de sinal diminuídos. A avaliação de cada estrutura foi sistematizada em reunião de consenso da European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, publicada em 2007, com valores de referência para cada estrutura passível de avaliação.

Planimetria da substância negra

É avaliada sempre do lado ipsilateral ao transdutor. Estudos definiram como

normoecogênica se a área planimétrica foi menor que 20 mm2, e hiperecogênica se a área for maior que 20mm2.

Hiperecogenicidade da substância negra

FIGURA 2 - Ecografia transcraniana do mesencéfalo evidenciando hiperecogenicidade bilateral da substância negra

Limitações do método

Em cerca de dois em cada dez pacientes, a janela temporal não permite a visualização das estruturas na linha média, impedindo o exame. Como todo exame ultrassonográfico, é examinador dependente e dependente de experiência, porém estima-se que um curto treinamento seja o suficiente para realiza-lo, o que possibilitaria a sua popularização.

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