Distonia-mioclonia

Atualizado: 16 de out. de 2018

Esta é uma breve revisão sobre esta rara condição herdada.

Introdução

Doença genética, hereditária, a distonia-mioclonia é uma condição autossômica dominante, com penetrância reduzida, causada por mutações, na maior parte das vezes, no gene epsilon-sarcoglicano (DYT-SGCE). Era representada pela sigla DYT11 (OMIM: # 604149 / 159900), na classificação das distonias.

Curso clínico

Com início na infância ou adolescência, suas principais manifestações, como o próprio nome já diz, são a combinação de distonia e mioclonia. Há peculiar responsividade ao álcool e associação com transtornos psiquiátricos.

As mioclonias se distribuem na região no pescoço, tronco e membros, e eventualmente podem envolver a laringe. O envolvimento de membros inferiores parece ser raro. As mioclonias são agravadas ou provocadas por movimentos voluntários (por exemplo, ao escrever), e podem piorar com estresse, febre, sons e toque.

Habitualmente, o grau de incapacidade provocada pela distonia não é muito intenso. A distonia distribui-se no pescoço, e no membro superior unilateralmente (pode ocorrem uma distonia segmentar, combinando torcicolo espasmódico com cãibra do escrivão).

Uma proporção grande dos pacientes não se queixa especificamente da distonia, que pode ser encontrada apenas durante o exame físico.

A característica essencial, que traz a suspeita diagnóstica, é a importante redução dos sintomas com o consumo de álcool, geralmente com efeito dose-dependente. Devido a este fenômeno, uma proporção significativa dos pacientes desenvolve alcoolismo.

Critérios diagnósticos

Descritos por Asmus e Gasser em 2004, são listados abaixo:

Mioclonias breves, "como raios ou choques" são a característica primária; distonia focal ou segmentar, de intensidade que varia entre sutil a grave, pode também ser encontrada; raramente, distonia pode ser a única característica;
Padrão de herança autossômica dominante com penetrância incompleta e expressividade variável, mas pode ser vista em casos esporádicos;
Início dos sintomas habitualmente na primeira ou segunda década;
Sintomas neurológicos adicionais, como ataxia cerebelar, espasticidade ou demência estão ausentes;
Não há anormalidades na imagem de crânio; não há eventos corticais associados aos abalos musculares; e potenciais evocados somatossensitivos são normais;
Habitualmente segue curso clínico benigno, sem progressão dos sintomas, com expectativa de vida normal.

Estudos neurofisiológicos

À eletromiografia de múltiplos canais, podem ser observados bursts irregulares com duração de 50 a 500 milissegundos, superpostos a contrações distônicas nos mesmos locais ou em músculos distantes. Não há potencial evocado somatossensitivo gigante, ou mesmo reflexos de alça longa (reflexo C). O estudo de EEG-EMG "jerk-locked" não mostra eventos corticais.

A combinação destes achados sugere que a origem topográfica das mioclonias seja subcortical.

O estudo de estimulação magnética transcraniana com pulso pareado mostra:

(1) distúrbio da inibição intracortical de latência curta em uma parte dos pacientes, refletindo possível redução de atividade GABA-A (por desregulação na via estriado-pálido-cortical?)

(2) curva de recuperação do blink reflex alterada, inferindo possível hiperexcitabilidade de interneurônios do tronco cerebral.

Diagnóstico diferencial

Outras distonia primárias que cursam com mioclonias devem ser diferenciadas desta condição: doença de Segawa (DYT/PARK-GCHI), deficiência de vitamina E isolada (quadro Friedrich-like, que cursa com ataxia.e hiporreflexia), coreia benigna hereditária (por mutação no gene do fator de transcrição tireóide TITF1), doença de Unverricht-Lundborg (que causa mioclonias multifocais de início na infância, de origem epiléptica, por mutação no gene da cistatina B).

Genética

Há mais de 40 mutações descritas no gene epsilon-sarcoglicano (SGCE). As mutações são do tipo non-sense, missense, stop codon prematuro, deleções e inserções. Casos em que o exame de sequenciamento foi inicialmente negativo foram posteriormente ser explicados por deleções de éxons.

O gene SGCE possui 12 axons, 438 aminoácidos, e faz parte do complexo glicoprotéico associado a distrofina. Distribui-se no córtex, núcleos da base, hipocampo, cerebelo e bulbo olfatório. Sua função ainda é desconhecida. A influência do genitor pode ocorrer por meio de fenômeno do imprinting, por metilação de resíduos de citosina.

Tratamento

Os dados sobre tratamento são, em sua maioria, derivados de estudos de caso, séries de caso ou experiência pessoais de clínicas universitárias. A mioclonia é geralmente o alvo do tratamento sintomático. Há descrição de uso de drogas anti-epilépticas com ação GABAérgica, como benzodiazepínicos (clonazepam), ácido valpróico, topiramato. O efeito do álcool é explicado em parte pela sua ação de agonismo na subunidade alfa-1 do receptor GABA-A.

Recentemente um grupo de pesquisadores do Hospital Pitié-Salpêtrière conduziu ensaio clínico randomizado, duplo cego, com o anti-epiléptico zonisamida, em 33 pacientes com mioclonia-distonia, com melhora nas mioclonias de ação e na incapacidade relacionada (Hainque et al, 2016).

As condições psiquiátricas co-mórbidas, como transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade e depressão, devem ser tratadas concomitantemente.

Para o tratamento da distonia, há relatos de uso de levodopa e anticolinérgicos, especialmente na população infantil. Toxina botulínica pode ser usada para quadros focais, especialmente na região cervical. Alguns relatos de caso, na literatura, descrevem tratamento de sucesso por longo prazo com deep brain stimulation bilateralmente nos globos pálidos internos.

Referências:

Asmus F, Gasser T. Inherited myoclonus-dystonia. Adv Neurol. 2004;94: 113-9
Asmus F, Salih F, Hjermind LE, et al. Myoclonus-dystonia due to genomic deletions in the epsilon-sarcoglycan gene. Ann Neurol. 2005;58(5): 792-7
Hainque E, Vidailhet M, Cozic N, et al. A randomized, controlled, double-blind, crossover trial of zonisamide in myoclonus-dystonia. Neurology. 2016;86(18): 1729-35
Kinugawa K, Vidailhet M, Clot F, Apartis E, Grabli D, Roze E. Myoclonus-dystonia: an update. Mov Disord. 2009;24(4): 479-89
Nardocci N. Myoclonus-dystonia syndrome. Handb Clin Neurol. 2011;100: 563-75
Roze E, Lang AE, Vidailhet M. Myoclonus-dystonia: classification, phenomenology, pathogenesis, and treatment. Curr Opin Neurol. 2018;31(4): 484-490