Introdução
A Neuroimunologia está evoluindo rápido, com a descoberta de novas síndromes e novos auto-anticorpos relacionados. Sabe-se que movimentos anormais são achados comuns em várias doenças neurológicas mediadas por auto-anticorpos. Cada vez mais mostra-se necessário estabelecer uma abordagem guiada pela fenomenologia para melhor categorização e diagnóstico de tais condições. Uma parte destes transtornos são tratáveis e podem também indicar a presença de uma neoplasia oculta. Podem ser propostos, para alguns casos, terapia imunológicas, como imunossupressão ou imunomodulação.
O que é importante para o neurologista geral?
O clínico deve saber reconhecer a apresentação clinica, categorizar corretamente a fenomenologia e estabelecer associações sindrômicas nos ajudam a guiar a investigação diagnóstica dos movimentos anormais.
Nesse breve artigo, discutem-se os fenótipos e são apontados os sinais de alerta para o diagnóstico diferencial visando distinguí-los das doenças degenerativas, genéticas ou infecciosas
Apresentações clínicas (fenótipos)
Os distúrbios do movimento auto-imunes podem se apresentar como coreia, distonia, discinesia paroxísticas, mioclonias, parkinsonismo, ataxia cerebelar, síndrome da pessoa rígida, hiperecplexia adquirida, tiques, tremor, síndromes de hiperexcitabilidade do nervo periférico (mioquimia e neuromiotonia) e transtornos do sono.
Coréia e discinesia
Isolada ou combinada, é caracterizada por movimentos irregulares, de curta duração , sem propósito e que acometem estruturas do corpo de maneira imprevisível
São causas auto-imunes frequentes: Coréia de Sydenham, Síndrome de Anticorpo anti-fosfolípide, Lúpus Eritematomo Sistêmico. Discinesias peculiares que afetam principalmente a boca e os membros, que persistem em estados de rebaixamento do nível de consciência, são característicos da encefalite associada a Anticorpos anti-NMDAR. Na síndrome do anticorpo anti-NMDAR, o quadro é classicamente acompanhado por uma fase prodrômica de febre, cefaleia, alterações neuropsiquiátricas, e seguido por disautonomia e discinesias orofaciais. Adultos tendem a ter mais manifestações neuropsiquiátricas, enquanto crianças podem ter quadro epilépticos associados a transtornos do movimento.
Outro sinal de alerta é o antecedente de encefalite por herpes simples, que pode desencadear autoimunidade no sistema nervoso central e os movimentos coréicos, balísticos ou atetóides. Essa entidade clínica pode acometer pacientes com encefalite Herpética 2 a 6 semanas após o quadro e está associada aos anticorpos anti-NMDA. Pode ocorrer também coréia associada a anticorpos anti-D2R.
Em adultos, coreia de origem paraneoplásica pode ser causada por anticorpos anti-Hu (ANNA1) e anti CRMP5. Em geral é uma coreia combinada a outros sinais neurológicos e com hiperintensidades da substãncia branca, lobo temporal mesial ou núcleos da base no FLAIR.
Anticorpos anti LGI1 ou CASPR2 podem também ser causa de coréia/hemicoreia isolada ou combinada com ou sem sintomas neuropsiquiátricos, sem neoplasia associada.
Distonia
A distonia é caracterizada por contrações musculares sustentadas ou intermitentes causando movimentos ou posturas anormais, ou movimentos tremulantes. Crianças e adultos jovens podem ter distonia cervical ou hemidistonia associada a anti-NMDAR, com ou sem crises oculógiras. Mais comumente se associa a um contexto de encefalopatia.
Em adultos distonia em fechamento da mandíbula associada a episódios recorrentes de laringoespasmo é uma síndrome patognomônica para encefalite do tronco encefálico paraneoplásica e associada a anticorpos anti-Ri. RM pode ser normal ou mostrar hipersinal T2 na ponte e lobo temporal.
Um diagnóstico diferencial importante da distonia em fechamento da mandíbula é o de Trismo que pode estar associado a Síndrome da Pessoa Rígida com anticorpos anti-receptor de Glicina.
Mioclonias
Mioclonus (abalos de curta duração lembrando choques) são um achado importante na rara encefalite associada a anticorpos DPPX, que tem pródromos com diarréia prolongada, perda ponderal importante e outros sinais de disautonomia
Mioclonias também são reportadas nas encefalites por anticorpos LGI1- and CASPR2-, que simulam o quadro clínico da doença de Creutzfeldt-Jakob. O Liquor é habitualmente normal na bioquímica e celularidade. Ressonância pode mostrar hipersinal FLAIR nos núcleos da base e Ribbon sign cortical podem estar presentes na encefalite anti-LG1.
Sinais de alerta para encefalite anti-LG1 são convulsões, especialmente crises distônicas facio-braquiais, bradicardia episódica e hiponatremia.
Síndrome da opsoclonia-mioclonia é vista em crianças de até 3 anos, com neuroblastoma, e, em adultos, secundária a diversas condições, como pós-infecciosa ou paraneoplásica, sem anticorpos específicos descritos.
Mioclonias em membros inferiores, com influência sobre equilíbrio e marcha, podem ser visas em idosos com anticorpos anti-CASPR2, geralmente associada a declínio cognitivo, dor neuropática e fasciculações.
Anticorpos anti-Receptor de GABA-A estão associados a uma encefalite associada a a epilepsia, hipersinal T2 no córtex e região subcortical e importante auto-imunidade tireoidiana.
Discinesias paroxísticas
As discinesias paroxísticas relacionada a auto-anticorpos que mais merecem destaque são as crises distônicas faciobraquiais, habitualmente em pacientes com idade avançada (> 60 anos), sob a forma de episódios frequentes de curta duração de postura distônica envolvendo face, braço e perna isoladamente ou em combinação, espontâneos ou desencadeados por emoção, estímulos auditivos ou movimento. Há uma forte associação com anticorpos anti-LGI1. Há uma dúvida se o quadro é secundário a um fenômeno epiléptico ou a um distúrbio do movimento isolado. Até 40% dos pacientes possuem hiperintensidades em núcleos da base nas sequências T1 ou T2. Em geral tem boa resposta a imunoterapia.
Parkinsonismo
Parkinsonismo paraneoplásico já foi descrito em associação a anticorpos CRMP5, Ri, e Ma2. Parkinsonismo com anticorpos anti-Ma2 mostra um fenótipo semelhante à paralisia supranuclear progressiva (PSP), com paresia da motricidade ocular e apraxia da abertura ocular. São comuns disfunção hipotálamo-pituitária, ganho ponderal e alterações do sono como transtorno comportamental do sono REM, Narcolepsia e Cataplexia. Anticorpos anti-Ma2 estão associados a encefalite límbica, diencefálica e de tronco, mielopatia e radiculoplexopatia, podendo gerar sinais adicionais sugerindo o diagnóstico. Na encefalite por Ma2, há hipersinal T2 no tálamo e hipotálamo, enquanto a encefalite por CRMP5 mostra envolvimento de núcleos da base.
Encefalites por Anticorpos LGI1, DPPX e GAD já foram confundidas com doença de Parkinson, PSP e atrofia de múltiplos sistemas.
Em crianças com parkinsonismo, deve-se lembrar dos anticorpos anti-NMDAR e D2R.
Referências
Balint B, Vincent A, Meinck HM, Irani SR, Bhatia KP. Movement disorders with neuronal antibodies: syndromic approach, genetic parallels and pathophysiology. Brain. 2017;141(1):13-36.
Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J. Autoimmune and paraneoplastic movement disorders: An update. J Neurol Sci. 2017;385:175-184.
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