O exame otoneurológico é um componente fundamental na avaliação de pacientes que apresentam sintomas de tontura, desequilíbrio e problemas auditivos. O exame clínico é um elemento crucial na determinação do diagnóstico, uma vez que ele é orientado pelos sintomas relatados pelo paciente. Assim como em qualquer outro exame clínico, o médico é guiado pelos sintomas descritos, direcionando sua atenção para áreas relevantes, como o reflexo vestíbulo-ocular.
No entanto, é importante não desconsiderar causas não-vestibulares de desequilíbrio ou tontura, como problemas neurológicos que afetam os membros inferiores. Por isso, a avaliação neurológica, especialmente do equilíbrio e dos reflexos posturais, é essencial. Em pacientes com transtornos de marcha neurológicos, como a doença de pequenos vasos, a instabilidade pode ser sutil, mas identificável com uma avaliação cuidadosa da marcha e do reflexo postural.
O exame de marcha e postura é crucial para detectar transtornos neurológicos que comprometem o equilíbrio. Observa-se o ritmo da marcha, o tamanho da base de apoio e a regularidade dos passos, além da capacidade de iniciar a marcha, que pode ser prejudicada em condições como a apraxia de marcha, doença de pequenos vasos e parkinsonismo. Pacientes com transtornos vestibulares unilaterais geralmente não apresentam anormalidades significativas na marcha, exceto na fase aguda de vertigem. O exame inclui a avaliação da marcha em tandem e do teste de Romberg.
Na avaliação otoneurológica, os movimentos oculares, como o reflexo vestíbulo-ocular, são examinados detalhadamente. Em pacientes suspeitos de distúrbio vestibular periférico, como neurite vestibular ou vertigem posicional paroxística benigna, o exame visa identificar sinais oculares indicativos de distúrbio vestibular periférico, como nistagmo, ou excluir uma lesão do sistema nervoso central, avaliando os movimentos oculares não mediados pelo sistema vestibular.
Além disso, é importante avaliar o reflexo vestíbulo-ocular, que estabiliza o olhar durante movimentos da cabeça. Este reflexo é testado através de manobras como o teste do impulso cefálico (Head Impulse Test), que ajuda a identificar lesões vestibulares unilaterais agudas. A avaliação do reflexo vestíbulo-ocular em condições de supressão (VORS) é outro componente importante do exame, utilizado para avaliar a função central, uma vez que lesões periféricas geralmente apresentam uma supressão normal do reflexo.
Por fim, a avaliação otoneurológica compreende uma série de testes e manobras destinadas a elucidar a causa subjacente dos sintomas vestibulares do paciente, com foco na diferenciação entre lesões periféricas e centrais. O exame cuidadoso dos movimentos oculares, da marcha, do reflexo vestíbulo-ocular e da supressão desse reflexo é essencial para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado.
Testes e técnicas:
A avaliação otoneurológica envolve diversas técnicas para investigar a função vestibular e oculomotora. Entre elas, o "Head Impulse Test" (HIT), a avaliação dos movimentos sacádicos e de perseguição (smooth pursuit), a pesquisa do nistagmo evocado pelo olhar, e as intrusões sacádicas são particularmente importantes.
1. Head Impulse Test (HIT):
O HIT é utilizado para avaliar a função do reflexo vestíbulo-ocular (VOR). Para realizar esta manobra, o paciente deve estar sentado e instruído a fixar o olhar em um alvo diretamente à sua frente, como o nariz do examinador. O examinador, então, segura a cabeça do paciente com ambas as mãos, aplicando movimentos rápidos e imprevisíveis de rotação lateral, de aproximadamente 15 a 20 graus, para ambos os lados.
Se o reflexo estiver normal, os olhos do paciente permanecem fixos no alvo. Contudo, se houver uma lesão vestibular, o paciente realizará movimentos de correção, conhecidos como "catch-up saccades", para reorientar o olhar no alvo. Esses movimentos corretivos são um sinal de comprometimento vestibular.
2. Movimentos Sacádicos:
Os movimentos sacádicos são movimentos rápidos e precisos dos olhos, que permitem mudar o foco de um objeto para outro. A avaliação dos movimentos sacádicos envolve a observação da capacidade do paciente de mover os olhos rapidamente entre dois alvos. O examinador pode, por exemplo, segurar dois dedos, um de cada lado do campo visual do paciente, e instruí-lo a olhar alternadamente para cada dedo.
A avaliação dos movimentos sacádicos observa a latência (o tempo de início do movimento), a velocidade (o quão rápido os olhos se movem), a precisão (se o olho atinge diretamente o alvo) e a conjugação (se ambos os olhos se movem juntos). Anormalidades podem indicar disfunções em várias partes do sistema nervoso central, incluindo o cerebelo e o tronco encefálico.
3. Movimentos de Perseguição Suave (Smooth Pursuit):
Os movimentos de perseguição são movimentos oculares lentos que permitem seguir objetos em movimento. Para avaliar a perseguição, o examinador move lentamente um alvo, como um dedo ou uma caneta, horizontalmente e verticalmente, enquanto instrui o paciente a segui-lo apenas com os olhos, sem mover a cabeça.
A avaliação considera a suavidade e a coordenação do movimento. Interrupções ou movimentos bruscos (sacádicos) durante a perseguição sugerem disfunção no sistema nervoso central, especialmente nas áreas corticais ou cerebelares envolvidas no controle dos movimentos oculares.
4. Nistagmo Evocado pelo Olhar:
O nistagmo é uma oscilação rítmica dos olhos. O nistagmo evocado pelo olhar é avaliado instruindo o paciente a olhar em várias direções (direita, esquerda, para cima e para baixo) enquanto o examinador observa os olhos. Normalmente, um pequeno nistagmo, conhecido como nistagmo de ponto final, pode ser observado ao olhar em posições extremas.
No entanto, um nistagmo que persiste ou que ocorre em outras direções pode indicar disfunção vestibular ou cerebelar.
5. Intrusões Sacádicas:
As intrusões sacádicas são movimentos rápidos e involuntários que interrompem a fixação visual. Eles podem ser avaliados pedindo ao paciente para fixar o olhar em um alvo estático, enquanto o examinador observa se há intrusões, como "square-wave jerks" (movimentos sacádicos pequenos que levam os olhos para fora do alvo e retornam), "macro-square-wave jerks" (movimentos maiores) ou "ocular flutter" (movimentos sacádicos rápidos e repetitivos). Esses fenômenos indicam disfunção cerebelar ou do tronco encefálico.
Essas técnicas são cruciais para a avaliação otoneurológica, fornecendo informações detalhadas sobre a função vestibular e oculomotora, e ajudando a localizar possíveis lesões ou disfunções no sistema nervoso central ou periférico.